Công ty bảo hiểm sức khỏe ít khi chi trả 100% các chi phí y tế của bạn. Phần không chi trả được gọi là chi phí từ tiền túi (out of pocket expenses) và gồm hai loại: copay và co-insurance.
Copay
Copay hay copayment là số tiền bạn phải trả thẳng cho người cung cấp dịch vụ (như bác sĩ, bệnh viện…) mỗi lần tới khám, hoặc trả cho nhà thuốc mỗi lần mua thuốc theo toa.
Copay thường là $15 -$20 mỗi lần khám bệnh, $5-$20 mỗi lần mua thuốc, nhưng cũng còn tùy: Đi khám chuyên khoa, mua thuốc brand name, khám ngoài hệ thống… thì copay cao hơn đi khám bác sĩ thường, mua thuốc generic và khám trong hệ thống…
Copay áp dụng cho đến khi chi phí từ tiền túi đạt tới mức tối đa. Nhiều chương trình bảo hiểm không tính copay cho những lần khám để phòng bệnh (preventive care visits) như khám tổng quát hàng năm, chụp hình quang tuyến ngực…
Coinsurance
Tiền copay thường quá nhỏ, không đủ trang trải lệ phí cho nhà cung cấp. Họ thu tiền này lúc cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân rồi “bill” phần còn lại cho công ty bảo hiểm. Nếu nhà cung cấp nằm trong hệ thống (in-network), thì trước hết công ty bảo hiểm hạ “số tiền được phép” (allowed amount) xuống theo một tỷ lệ đã thỏa thuận trước cho dịch vụ đó. Nếu đã hội đủ tiền deductible, chương trình bảo hiểm sẽ chi trả phần lớn (thường 60%-90%, tùy chương trình) số tiền được phép. Bệnh nhân phải trả số còn lại (10%-40%); số này gọi là coinsurance.
Coinsurance có thể cao hơn khi bạn khám ở nhà cung cấp ngoài hệ thống (out-of-network).
Deductible
Số tiền deductible hàng năm quy định trong chương trình bảo hiểm là tổng số coinsurance bạn phải trả trong một năm trước khi công ty bảo hiểm bắt đầu trả các chi phí y tế.
