Trong năm 2024, có 54% hay khoảng 33 triệu người trên 65 tuổi ở Hoa Kỳ ghi danh Medicare Advantage, hay còn gọi là Medicare part C. Đây là hình thức bảo hiểm y tế tư nhân có hợp đồng với chương trình Medicare. Dưới đây là một số điều bất lợi của Medicare Advantage so với Medicare nguyên thủy.
- Phải được phép trước khi sử dụng thuốc thuộc part B. Medicare Advantage bao gồm part A (đi bệnh viện), part B (khám bác sĩ) và part D (thuốc) của Medicare nguyên thủy. Tuy nhiên có một số loại thuốc đặc trị lại nằm trong part B, phần lớn là thuốc chích, như thuốc trị loãng xương, trị máu đóng cục, và một số thuốc uống và chích điều trị bệnh thận giai đoạn cuối. Những loại thuốc đặc trị này phải được bảo hiểm Medicare Advantage cho phép trước khi mua. Mà không phải lúc nào bảo hiểm cũng đồng ý, mà bệnh nhân chi trả không nổi, đưa tới nhiều bệnh nhân bị chết oan vì không có thuốc.
- Điều trị từng bước. Medicare Advantage đòi hỏi bác sĩ phải điều trị từng bước, dùng thuốc rẻ tiền trước, nếu không hiệu quả mới đi tới thuốc đắt tiền. Mục tiêu của họ là giảm chi phí của hãng bảo hiểm, chứ không phải muốn giúp cho bệnh nhân mau hết bệnh. Vì vậy Medicare Advantage sẽ từ chối trả tiền nếu bác sĩ cho thuốc hiệu quả nhưng đắt tiền trong lúc có thuốc khác rẻ hơn.
- Tốn kém nhiều hơn nếu nằm bệnh viện. Nếu sức khỏe tốt, Medicare Advantage sẽ giúp tiết kiệm. Nhưng nếu phải nhập viện, người bệnh phải trả tiền túi nhiều hơn so với người có Medicare nguyên thủy. Vì vậy người sức khỏe xấu, thường phải nhập viện, nên mua Medicare nguyên thủy để giảm chi phí.
- Khó hoạch định ngân sách. Không ai có thể biết trước tình trạng sức khỏe của mình, vì vậy hoạch định ngân sách cho sức khỏe là vấn đề khó. Nếu thu nhập cá nhân là một số cố định, phải thận trọng theo dõi chi phí để không bị phí tiền. Người sử dụng Medicare Advantage phải trả chi phí out of pocket rất cao cho tới khi đạt mức giới hạn, vì vậy khó biết trước được mỗi tháng phải chi bao nhiều tiền.
- Thường xuyên bị từ chối. Thống kê năm 2022 của US Department of Health and Human Services Office of Inspector General cho thấy nhiều công ty bảo hiểm Medicare Advantage từ chối nhiều dịch vụ điều trị cần thiết cho người già, trái với nguyên tắc của Medicare. Ngoài ra, nhiều công ty cũng từ chối trả tiền cho bác sĩ sau khi đã điều trị cho bệnh nhân.